基本医疗保险异地就医登记表?

基本医疗保险异地就医登记表

姓名

性别

出生日期

参保类别

职工医保□居民医保□新农合□

异地类别

退休异地安置□异地工作(学习）□异地长期居住□其他□

证件类型

证件号码

异地就医

城市名称

本人手机

或宅电

异地就医

城市邮编

紧急联络人

手机

异地住址

单位名称

参保地经办机构意见

签章：日期：年月日

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